医保基金监管的存在问题、意见建议（三篇）-凯发娱乐备用网址

医保基金监管的存在问题、意见建议（三篇）

【篇一】

自医保局成立以来，我区连续3年开展打击欺诈骗保专项治理行动。累计查处案件1951件，追回或拒付违规医保基金5595万元，移交卫健、市场监管、公安等部门案件22起，暂停医保结算121家次，解除医保协议8家，医保医师扣分处理273人次。通过专项治理，全区医保住院人次、医保费用同比下降，住院率连续两年呈下降趋势。但经调查显示，医保、医疗权责分别由两个独立的行政部门代表和管理，监管人员短缺、对公立医疗机构监管困难。这种体制安排对于医保基金监管具有两面性，既有利于基金监管的因素，也有掣肘基金监管的成分。医保基金监管仍存在问题，需引起高度关注和解决。

一、基金监管面临的主要困难

（一）监管力量薄弱。随着**年3月医疗保障局成立，医保局承担着履行政府的行政职能职责，医保基金监管行政执法趋于合法性，但仍面临着机构编制和监管人员总量不足，医保基金监管体系不完善等问题。如**区医疗保障局及其直属机构共有人员编制46人，实有49人，而全区参保人员近150余万人和定点协议医药机构747家，点多面广，监管难度大。基金监管涉及的医学、药学、财务、大数据等多个专业的人员明显不足，相关业务能力急需提高。

乡村医保办、医保站实行“双重”管理，加之医疗专业技术人才紧缺，对区域内协议医疗机构的审核存在较大风险。乡村两级大多数监督人员由原计生人员兼职，存在身兼多职、人员变动较快的现象，缺乏相应的管理经费，没有行之有效的可操作规程，而且因为是兼职工作，他们的精力仍主要放在自己的本部门业务中，在监管过程中，缺乏有机的统一和快速的反应，使监督效果受到影响。

（二）监管手段单一 。一是行政强制力不足。针对三假行为，在走访个人及询问时，没有像公安部门

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使用及补偿政策合理设计；市场监督部门药品耗材使用监管等，多开展部门之间的联合执法，多加强执法人员的实战培训。引导社会力量参与监管，加强医保政策的宣传，让参保人员和医务人员明白医保是“基本医疗”，不是“特需医疗”。

（三）推进医保监管智能化，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。实现全国或全省智能监控系统联网联控，调取各级医疗机构费用清单明细，科学设立监测预警及审核规则指标体系，运用数据准确、高效地分析研判欺诈骗保行为，确保医保基金安全有序运行。